Много често в контекста на ваксинацията или ковид тестовете, а сега и в контекста на зелените сертификати се повдигна въпроса за антителата.

Тази тема, макар и често разисквана, е недоразбрана.

Д-р Иван Димов не е лекар, а е бакалавър по химия от Оксфорд и защитава докторантура по бионанотехнологии в Кембридж, но е популярен в социалните мрежи с разясненията си на прост език на горещите въпроси за тестването и ваксините срещу COVID-19, аспекти на пандемията, които не са далеч от специализацията му.

Що е то „антитяло“? Как действа? Защо не се признава наличието на антитела наравно с ваксинацията? Противопоказно ли е, ако имате много антитела, да се ваксинирате? Дали естественият имунитет е по-добър от ваксиналнията?

Това са част от важните въпроси, на които дава отговор д-р Димов.

Какво е антитяло?

Антителата, или имуноглобулини, са протеини (т.е. белтъчни молекули), които се изграждат в организма от специализирани клетки (В клетки) с цел разпознаване и борба с непознати молекули, които общо наричаме антигени (това могат да бъдат чужди белтъци, захари и д.р.).

Имат формата на буквата Y, като на двете връхчета има райони паратопи, които се свързват с части на антигена, наречени епитопи (вж схемата горе). Организмът поддържа огромна библиотека от антитела срещу различни антигени, всеки от които има редица епитопи. Останалата част на антитялото е по-силно ограничена (т.е. стъблото на Y а не връхчетата), и ги разделя на пет типа имуноглобулин – A, D, E, G, M. Всеки от тях има различни функции, и се срещат в различни тъкани.

Ролята на антителата, най-общо, е да маркират даден микроорганизъм за атака от останалата имунна система или директно да блокират възможността му да инфектира (например анти-шип антителата срещу коронавируса).

Какво трябва да знаем за антителния отговор?

Когато организмът се сблъска с нов дразнител, започва да прави един коктейл от антитела, с които да му противодейства. Такъв дразнител може да бъде например вирус. Този вирус има няколко антигена – например белтъци от обвивката си. В случая на коронавируса SARS-CoV-2, това са шипът, нуклеокапсидът и енвелоп протеинът (обвивъчният протеин). Всеки от тези антигени, има множество епитопи. Някои от тези епитопи са важни части на вируса, които могат да бъдат „запушени“ от антитела и да блокират функцията му, докато други не се влияят много от тях независимо дали има прикачени антитела. Първия тип са т.нар. функционално-блокиращи, или неутрализиращи антитела.

Всеки човек има уникален коктейл от антитела срещу даден вирус, който зависи от много фактори. Ако има едно изречение, което да запомните, може би е именно това. Тук е метафоричният ключ от бараката (или квартирата, по Илф и Петров).

„Защо не ми признават антителата? Пише, че са над границата!“

Повтарям, всеки човек има коктейл от антитела срещу коронавируса SARS-CoV-2. За да имат значение, вашите антитела трябва да са функционално блокиращи – такива са част от антителата срещу шиповия протеин и до някъде срещу нуклеокапсида. Повечето тестове могат да установят титъра на антителата срещу шипа (примерно), но не могат да ви кажат каква част от тях са от важните функционално-блокиращи антитела.

Границата, която се цитира в повечето тестове не е праг на защита, а граница на откриване. Тоест засечените антитела са повече от минималното количество което тестът може да засече, ако са над цитираната стойност и резултата е положителен.

Това е тест, който се прави с диагностична цел, дали някой е изкарал ковид, а не да се провери дали има защита. Наличието на защита донякъде може да се провери с тест за неутрализиращи антитела, но и там има съответните уговорки.

„Да, но моят тест показва протективен титър!“

Антителата в случая са „корелат на протекция“ – казано другояче, колкото повече – толкова по-добре.

Но не знаем, колко е достатъчно и какъв е този праг. Тъй като съставът на коктейла е различен при всеки от нас (и не е непременно постоянен във времето), не може да кажем дали аз имам 500 антитела за украшение и 5 полезни, а комшията примерно да има 50 антитела-мерцедеси. Тъй като вече и вируса има различни варианти, които променят своите епитопи с цел да избягат от нашите антитела, то изведнъж положението взе да става сложно:

- Антителата ни са различни за всеки човек
- Съставът им може да се мени във времето (не всички са еднакво стабилни)
- Вариантът, с който се сблъскваме може да избягва част от нашите антитела, отгледани срещу друг вариант
- И не на последно място, експозицията (излагането на вируса) има значение – едно е да се разминеш с болен човек носейки маска за пет секунди, друго е да интубираш болни от ковид цял ден – може да имате достатъчно антитела за единия сценарии, но не и за другия например.

След всичко това следва, че макар и теоретично да е възможно да се изведе стойност за някакъв праг на протекция, на практика е много трудно, и той би бил силно ситуационен.

 „Е тогава каква е ползата от ваксината?“

Шиповият протеин, който се използа във ваксините използва няколко важни епитопа, които са едновременно силно консервативни (т.е. не се променят в различните варианти, които можем да наблюдаваме), силно имуногенни и важни за способността на вируса да ни инфектира. По този начин ваксината представлява най-сигурният достъпен начин да е сигурно, че вашия коктейл от антитела е насочен именно срещу частите, които са важни за вируса и трудно се променят във времето. Един вид, тялото ви при среща с ваксината не се разсейва, а концетрирано изгражда защита.
„Но аз имам много антитела и ме е страх да не стане нещо“

Досега никой не ми е обяснил какво е конкретното притеснение от многото антитела. Не съм видял никъде обоснована препоръка защо високият титър да е противопоказен за ваксинация.

Дълго време циркулираше някаква теория за ADE – antibody dependent enhancement. Това е парадоксален имунен отговор, в който вирусът се възползва от антителата, за да инфектира по-ефикасно. Няма индикация това да се случва.

Настоящите ваксини станаха сравнително бързо, тъй като се работеше върху ваксини за братовчедите на COVID-19 – SARS и MERS. Тези вируси също имаха шипове и нуклеокапсиди в обвивката си. Някои от кандидатите за ваксини срещу MERS използваха нуклеокапсида, вместо шипа. Оказа се, че при част тези кандидат-ваксини има риск от ADE. Тук беше именно един от моментите, които знанията от SARS и MERS ни дадоха огромна преднина. Този път всички правеха ваксини срещу шиповия протеин, а никой не правеше такива срещу нуклеокапсида. Единствено изключение са ваксините по старата технология с инактивиран вирус (SinoVac) – там има нуклеокапсид, тъй като е убит с формалин цял вирус. Дори и там обаче няма никакви индикации да се наблюдава ADE. Важно е да се отбележи, че ADE не е магически причинен от ваксина – същото може да се случи и с антитела от преболедуване (например денга вируса).

„Естественият имунитет винаги е по-добър от ваксиналния!“

Има редица причини това да не е така. В най-добрия случай работата е на кантар между двете. Знам, че се цитира проучване от Израел за преболедували, но има по-старо от Дания, стигащо до обратния извод, както и град Манаус в Бразилия, който беше един от първите индикатори за повторно преболедуване.

Също ежеседмичните доклади на Public Health England показват, че няколко процента от случаите са преболедували преди. За сметка на това има сериозни индикации (което е отразено и в препоръките на повечето здравни служби), че хибридно-имунизираните (преболедували и ваксинирани) имат много по-силен имунитет. В най-либералната интерпретация, въпросът за естествен/ваксинален имунитет може да счита за все още открит и по-скоро академичен.

Протичането на вируса е свързано със сериозни и непредвидими рискове, за да се разчита на естествени (ре)инфекции.

Иначе, освен епидемиологичните данни, които споменах, (които не са ми област, и не коментирам в детайли) има значителни основания естественият имунитет да е по-неефикасен от ваксиналния.

Основното е, че вирусът потиска имунния отговор. Около 10 от протеините му (които са общо 30-ина) блокират т.нар. интерферонен отговор в клетките – това е своеобразен сигнал за тревога, който клетките изпращат при инфекция.

Максимата, че не можело нещо в лаборатория да е по-добре измислено от природата, в случая е напълно вярна – вирусът няма изгода да дресира имунната ви система, а да я избегне, и да се възползва от вашия метаболизъм, за да направи свои копия и прави това отлично. Ако може да го повтори, че и потрети, би било много добре за неговото оцеляване. Чрез ваксинация избягвате тази част от арсенала на вируса, която потиска и смущаво имунната ви система и води до усложненията при тежък COVID-19.