Артериалната хипертония и захарният диабет са сред водещите рискови фактори за развитие на хронично бъбречно заболяване, казва началникът на Клиниката по нефрология на ИСУЛ

В деня за информираност за бъбречните заболявания разговаряме с доц. д-р Васил Василев, началник на Клиниката по нефрология на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“. Ето как звучи неговата, леко метафорична, но точна рецепта за бъбречно здраве: „Ако трябва да го кажем по-образно – бъбреците са тихи, много работливи, но и доста чувствителни „служители“ на организма. Те не обичат прекалено солената храна, не се радват на дехидратацията, не са фенове на цигарите и със сигурност не са запалени по лекарства“.

Доц. Василев, в Клиниката по нефрология, която оглавявате, се лекуват едни от най-тежките случаи от цялата страна. Има ли нещо, което ви прави впечатление напоследък във връзка с пациентите, които приемате за лечение?

В клиниката действително постъпват едни от най-тежките случаи от цялата страна. Това, което все по-осезаемо ни прави впечатление напоследък, е тенденцията пациентите да достигат до специализирана нефрологична помощ в по-напреднал стадий на заболяването. Нерядко те вече имат значително увредена бъбречна функция или усложнения, които правят лечението по-трудно и изискват по-интензивен болничен подход.

Прави впечатление и друга отчетлива тенденция – все по-често в клиниката постъпват полиморбидни възрастни пациенти, т. е. хора с множество съпътстващи заболявания като сърдечносъдови заболявания, захарен диабет, артериална хипертония и други хронични състояния с декомпенсирани функции на повече от един жизнено важен орган.

Тези състояния изискват бърза диагностика, внимателна преценка на терапията и често мултидисциплинарен медицински подход. Всичко това подчертава колко важно е ранното разпознаване на рисковите фактори и редовният контрол на бъбречната функция, особено при пациенти с хронични заболявания, при които в над 80% от случаите остро влошената бъбречна функция не се дължи на първично бъбречно заболяване.

Какво представлява острото преренално бъбречно увреждане и от какво се получава?

Острото преренално бъбречно увреждане е форма на остро намаление на бъбречната функция, при което причината не е първично заболяване на самия бъбрек, а намалено кръвоснабдяване на бъбреците, дължащо се на други извънбъбречни патологични състояния. Бъбреците са най-богато кръвоснабдените органи, които изискват постоянен и достатъчен кръвоток, за да могат да поддържат нормалния водно-електролитен, киселинно-основен и метаболитен баланс в организма.

Когато притокът на кръв към тях намалее, филтрационната им способност временно се влошава и може да се развие остро бъбречно увреждане. Най-често острото бъбречно увреждане се развива при състояния, при които организмът губи течности при неадекватен прием на такива или ефективният артериален циркулиращ кръвен обем намалява.

Такива състояния могат да бъдат тежко обезводняване (дехидратация) при продължително повръщане и диария, висока температура, кръвозагуба, тежки инфекции, както и сърдечна недостатъчност, при която сърцето не успява да осигури достатъчно кръвоснабдяване на органите. В определени случаи роля могат да имат и някои медикаменти, особено при пациенти, които вече имат съпътстващи хронични заболявания на бъбреците.

Особено уязвими са възрастните и полиморбидните пациенти – хора със съпътстващи най-често няколко хронични заболявания, като артериална хипертония, захарен диабет или сърдечносъдови заболявания. При тях дори относително малки промени в ефективния циркулиращ кръвен обем, инфекции или промени в терапията за артериална хипертония могат да доведат до рязко влошаване на бъбречната функция.

Важно е да се подчертае, че в много случаи пререналното остро бъбречно увреждане е обратимо, ако причината бъде разпозната и коригирана навреме – чрез възстановяване на баланса на течностите, лечение на основното заболяване и корекция на медикаментозната терапия. Ако обаче състоянието не бъде овладяно своевременно, продължителното нарушено кръвоснабдяване може да доведе до трайно увреждане на бъбречната тъкан.

Споделяте, че все по-често приемате пациенти от хосписи, които идват при вас крайно неглижирани – както от персонала там, така и от своите близки. Това ли е новата пандемия – липса на човещина?

През последните години действително наблюдаваме все по-често пациенти, които постъпват при нас от различни институции за дългосрочна грижа – хосписи, домове за възрастни хора или други социални структури. Обикновено това са много възрастни и тежко болни хора, с множество хронични заболявания и значително намален функционален резерв на организма. При тях дори сравнително малки насложени здравословни проблеми – като дехидратация, инфекция или обостряне на съществуващо заболяване – могат бързо да доведат до сериозно влошаване на състоянието, включително до остро бъбречно увреждане.

Никак не ми се иска да мисля, че става дума за „липса на човещина“! Не знам. Не мога да обвинявам никого. По-скоро ми се иска да приема, че виждаме отражение на един по-широк обществен и демографски процес – застаряването на населението и увеличаването на броя на хората, които живеят с множество хронични заболявания и се нуждаят от постоянни грижи. Грижата за такива пациенти е изключително сложна и трудна задача, и изисква добре координирана система между близки, социални услуги и здравни структури.

Наред с това, обаче все по-често виждаме застаряващи пациенти, които, поради тежкото общо състояние и невъзможността да се грижат сами за себе си, са с категорични клинико-лабораторни признаци за недохранване и обезводняване, с декубитални рани от залежаване при липса на съответната им превенция. Тук не смятам, че проблемът се корени в биологията или патологията, а по-скоро в грижата за тези хора. Важно е също да помним, че стареенето е естествена част от живота и че на мястото на тези пациенти един ден можем да бъдем и ние самите.

Затова отношението към най-уязвимите хора в обществото е въпрос не само на медицинска грижа, но и на човешка отговорност и солидарност между поколенията. Всички ние сме персонално отговорни! Нещо повече – макар и в напреднала възраст, често с дементен синдром и промени в съзнанието, всяко човешко същество има нужда от грижа и обич! В това отношение възрастният безпомощен, често лишен от разсъдък родител не се отличава по нищо от малкото дете, което все още не знае нищо за света.

Нека не забравяме, че животът ни на този свят е „кратък миг между два памперса“. Първият „памперс“ не си го спомняме. През преброените дни между двата „памперса“ сме обзети от динамично злободневие и жажда за личен успех на фона на лъжовното чувство за безсмъртие. А вторият „памперс“ може да бъде много страшен... Не бих искал да натрапвам личните си виждания на никого, но – макар и не винаги успешно – се опитвам да държа в съзнанието си едно послание от историята отпреди повече от 1500 години, записано в старозаветните текстове.

Там, под номер пет, се казва приблизително следното: „Почитай баща си и майка си, за да ти бъде добре и за да живееш дълго на земята“. Мисля, че това е проста, но истинска и безкрайно дълбока мъдрост, която и днес ни напомня колко важни са уважението, благодарността и човешките отношения.

Бъбречните заболявания са известни с това, че „не болят“. Те често протичат тихо и когато човек прояви симптоми, вече е с 90% загубена бъбречна функция. Имате ли такива примери във вашата клиника?

Да, за съжаление такива случаи не са рядкост в клиничната практика. Огромната част от сериозните бъбречни заболявания действително могат дълго време да протичат почти безсимптомно, защото бъбреците имат голям функционален резерв. Организмът успява да компенсира постепенното намаляване на бъбречната функция и често пациентите не усещат съществени оплаквания в ранните стадии.

В нашата клиника ние нерядко се срещаме с пациенти, при които заболяването се открива в много напреднал етап – понякога едва когато бъбречната функция е силно намалена и се появят симптоми като обща отпадналост, повишено кръвно налягане, отоци, задух, гадене или тежки нарушения в лабораторните показатели. В някои случаи пациентът постъпва по повод друго заболяване или усложнение и тогава се установява и напреднало бъбречно увреждане.

Много се говори за рисковите фактори, сред които на първо място са артериалната хипертония, диабетът. За какво още трябва да внимават пациентите?

Действително, артериалната хипертония и захарният диабет са сред водещите рискови фактори за развитие на хронично бъбречно заболяване. Те увреждат постепенно малките кръвоносни съдове във всички органи, в т. ч. и в бъбреците и с течение на времето могат да доведат до трайно намаляване на бъбречната функция. Освен тях, обаче съществуват и други фактори, на които пациентите трябва да обръщат внимание. Един от тях е продължителният и неконтролиран прием на някои медикаменти, особено обезболяващи от групата на нестероидните противовъзпалителни средства, които често се използват без лекарска консултация.

Рискови фактори могат да бъдат също повишените нива на пикочната киселина в кръвта (хиперурикемията, която много често е без явен израз на подагра), нарушената обмяна на мастите в оранизма (хипердислипидемията), честите инфекции на пикочните пътища, сърдечносъдовите заболявания, някои автоимунни заболявания, както и наследствената предразположеност към бъбречни заболявания. Не бива да се подценяват и фактори, свързани с начина на живот – наднорменото телесно тегло, тютюнопушенето, високият прием на сол, недостатъчният прием на течности, както и липсата на достатъчна физическа активност. Всички те могат пряко или косвено да повлияят неблагоприятно върху бъбречната функция.

Затова профилактиката има ключово значение. Контролът на кръвното налягане и кръвната захар, нивата на пикочната киселина и липидите, разумният прием на медикаменти, здравословният начин на живот и периодичните лабораторни изследвания при рисковите групи хора са основните стъпки, чрез които може да се намали рискът от развитие и прогресия на бъбречните заболявания.

Може ли редовният прием на болкоуспокояващи медикаменти без рецепта да провокира бъбречно заболяване и колко „редовен“ трябва да е този прием, че да причини увреждане?

Да, продължителният и неконтролиран прием на болкоуспокояващи медикаменти без лекарско предписание може да доведе до увреждане на бъбреците. Най-често става дума за лекарства от групата на нестероидните противовъзпалителни средства, които се използват широко при главоболие, ставни и мускулни болки и са лесно достъпни без рецепта. Тези медикаменти могат да повлияят кръвоснабдяването на бъбреците, да увредят бъбречните тъкани и при по-продължителен прием да доведат до нарушена бъбречна функция.

Рискът се увеличава, когато те се приемат често и за дълъг период от време, особено без лекарски контрол. Трудно е да се посочи една универсална граница за това какво означава „редовен“ прием, тъй като рискът зависи от множество фактори – възрастта на пациента, съпътстващите заболявания, приема на други медикаменти и състоянието на бъбречната функция. По-уязвими са хората с артериална хипертония, захарен диабет, сърдечносъдови и бъбречни заболявания, както и пациентите в напреднала възраст.

При тях дори сравнително кратки периоди на прием на такива лекарства могат да доведат до влошаване на бъбречната функция, особено ако са налице и други фактори като дехидратация или инфекция. Затова препоръката е болкоуспокояващите медикаменти да се използват разумно – в най-ниската ефективна доза и за възможно най-кратък период. При необходимост от по-честа или продължителна употреба е добре пациентът да се консултира с лекар, който да прецени както подходящата терапия, така и евентуалния риск за бъбреците.

Имат ли връзка начинът на хранене, приемът на течности или други навици от ежедневието?

Определено имат – и то много по-голяма, отколкото повечето хора предполагат. Бъбреците са органи, които работят непрекъснато и са изключително чувствителни към начина, по който живеем всеки ден – какво ядем, колко се движим и дори колко вода изпиваме между две срещи или задачи. Например, прекалено солената храна е истинско предизвикателство за бъбреците.

Ако солта в менюто е повече от необходимото, това често води до повишаване на кръвното налягане, а както знаем, артериалната хипертония е един от основните „врагове“ на бъбречната функция. От друга страна, прекаляването с преработени храни, бързи закуски и продукти с високо съдържание на животински белтъци, добавки, консерванти и овкусители, които в повечето случаи не са враг, но със сигурност не са и най-добрият приятел на бъбреците.

Що се отнася до течностите – бъбреците определено обичат водата, но не и крайностите. Недостатъчният прием на течности може да доведе до дехидратация и да затрудни работата им, особено при възрастни хора или при високи температури. Високата концентрация на урината е най-честият основен рисков фактор за образуване на бъбречни камъни.

В същото време не е необходимо човек да се превръща във „воден шампион“ и да изпива литри вода без нужда – това също натоварва бъбреците. Най-разумното правило е просто да се пие достатъчно вода през деня и да се реагира на естествения сигнал на организма – жаждата.

Има и още няколко навика, които влияят на бъбреците, макар и често да не се замисляме за това – например наднорменото тегло, тютюнопушенето и заседналият начин на живот. Всички те по един или друг начин се отразяват на състоянието на кръвоносните съдове и метаболизма, а както вече казахме, бъбреците са орган, който силно зависи от доброто кръвоснабдяване.

Ако трябва да го кажем по-образно – бъбреците са тихи, много работливи, но и доста чувствителни „служители“ на организма. Те не обичат прекалено солената храна, не се радват на дехидратацията, не са фенове на цигарите и със сигурност не са запалени по лекарства. Но ако получат малко повече движение, разумно хранене и достатъчно вода, обикновено се отблагодаряват с години тиха прецизна и надеждна работа.

Едно от заболяванията, което се повишава като честота през последните години, е хиперурикемията – повишените нива на пикочна киселина. Какво представлява то и от какво се провокира?

Хиперурикемията представлява състояние, при което нивото на пикочната киселина в кръвта е повишено над горните референтни граници. Пикочната киселина е естествен продукт от обмяната на веществата в организма – тя се образува при разграждането на т. нар. пурини, влизащи в състава на нуклеиновите киселини, които се съдържат както в някои храни, така и в клетките на нашето тяло. Обикновено бъбреците филтрират пикочната киселина, след което тя се подлага на сложен многокомпонентен тубулен транспорт в бъбречните каналчета и накрая се отделя чрез урината.

Когато обаче пикочната киселина се произвежда в по-големи количества или когато бъбреците не успяват да я отделят достатъчно ефективно, нивото ѝ в кръвта се повишава. Именно поради сложността на транспортните процеси в бъбрека, дори и дискретно бъбречно увреждане може да доведе до хиперурикемия. През последните години действително се наблюдава увеличаване на честотата на хиперурикемията. Това до голяма степен е свързано с промени в начина на живот и хранене.

По-високият прием на храни, богати на пурини – като червени меса, животински вътрешности, някои морски дарове, както и честата консумация на алкохол, особено бира и концентрати, могат да доведат до повишаване на пикочната киселина. Роля играят и напитките с високо съдържание на фруктоза – т. нар. фрешове, които също могат да стимулират нейното образуване. Приемът на някои медикаменти, каквито са голяма част от диуретиците, какъвто е аспиринът в ниски дози, може да е причина за развитие на хиперурикемия.

Хиперурикемията често се свързва и с други състояния – затлъстяване, метаболитен синдром, артериална хипертония, захарен диабет и хронично бъбречно заболяване. В някои случаи тя може да бъде и резултат от наследствена предразположеност. Важно е да се знае, че повишената пикочна киселина много често не е свързана с явни симптоми. В голяма част от случаите тя се установява случайно при лабораторни изследвания. Ако обаче стойностите останат трайно високи, това може да доведе до развитие на подагра, както и да има неблагоприятно влияние върху сърдечносъдовата система и бъбреците.

Именно затова ранното откриване, контролът на рисковите фактори и корекцията на начина на живот са важна част от профилактиката и лечението. Не бива да се забравя и фактът, че ниските стойности на пикочната киселина в кръвта също са известен рисков фактор за увреждане, основната предпоставка за което е, че уратният йон има антиоксидантни свойства.

Както често медицинските специалисти обичаме да казваме – урикемията има U-образна епидемиология на рисковия профил, което най-простичко казано означава, че пикочната киселина в кръвта не бива да бъде нито висока, нито ниска, защото и в двата случая това е вредно. Оптималните кръвни концентрации на пикочната киселина са между 300 и 350 μmol/L, в които граници тя е не само безопасна, но дори и полезна за организма на здравия човек.

Има ли симптоми, които насочват към хиперурикемия или както другите нефрологични заболявания и то протича безсимптомно?

Хиперурикемията често протича без симптоми – много хора не усещат нищо. Понякога обаче може да се появи внезапна болка и зачервяване в ставите, най-често на големия пръст на крака, или камъни в бъбреците с бъбречна колика, или отлагане в меките тъкани под формата на т. нар. подагрозни тофи – т. е. развитие на пълната клинична картина на заболяването подагра.

Затова е важно хиперурикемията да се установи с кръвни изследвания – така можем да открием проблема навреме и да предотвратим усложненията. А последните са далеч по-сериозни от пристъпа на остър подагрозен артрит, или пикочнокиселинна нефролитиаза, или образуването на подагрозни тофи.

Имам предвид, че хиперурикемията се явява като независим сърдечносъдов рисков фактор – като такъв съизмерим със сърдечносъдови рискови фактори като артериалната хипертония, хипердислипидемията, тютюнопушенето. Хиперурикемията допълнително увеличава и риска за развитие и на хронично бъбречно заболяване, което по дефиниция е необратим процес.

Как може човек да бъде сигурен, че бъбреците му функционират нормално? Кои са профилактичните изследвания, които никой не трябва да пропуска и колко често трябва да се правят?

Бъбреците са най-тихите органи – правят много неща за организма ни, но обикновено не сигнализират, когато имат проблем. Затова най-сигурният начин да сме спокойни, че функционират нормално, е да направим лабораторни изследвания. Основните профилактични изследвания са: кръвни тестове – измерване на серумен креатинин, урея, пикочна киселина, които показват колко добре работят бъбреците (от серумния креатинин се изчислява и скоростта на гломерулната филтрация – eGFR); анализ на урината – общо химично изследване (т. нар. тест-лента) и изследване на уринен седимент от прясна урина, както и количествено изследване на белтък и албумин, които могат да бъдат определени както от еднократна порция прясна урина чрез определяне на съотношенията им с креатинин в урината (т. нар. PCR и ACR в урина), така и чрез определяне на 24-часовата екскреция на протеин и албумин в урината.

Последното е все още златен стандарт в нефрологичната диагностика. Разбира се, това което всеки може сам да направи е измерване на артериалното налягане – защото високото артериално налягане, особено при хора под 30-35-годишна възраст, е едновременно причина и следствие от бъбречни проблеми. При здрави хора, при които липсват рискови фактори, тези изследвания е добре да бъдат извършвани веднъж в годината или даже веднъж на 2 години. При наличие на захарен диабет, артериална хипертония, хиперурикемия, системно автоимунно заболяване или фамилна обремененост, както и при хора над 65-годишна възраст е уместно тези изследвания да се извършват поне веднъж на 6 месеца. Превенцията е ключът – открием ли проблем навреме, можем да го повлияем, много преди да се появят сериозни усложнения и симптоми.

Сред кръвните показатели за бъбречно заболяване, които често се използват напоследък, е цистатин C. В какви случаи е подходящ и доколко надеждни са резултатите?

През последните години широко в лабораторната диагностика се използват и някои други кръвни показатели за бъбречна функция, като например цистатин C или комбинации от креатинин и цистатин С. Те помагат да се прецени по-точно колко добре работят бъбреците, особено в ранните стадии, когато стандартните тестове може да не показват промяна. Биологията на цистатин С, както и лабораторните технологии за неговото определяне позволяват сравнително точно измерването му в серума, без повлияване от фактори, като например възраст, пол, мускулна маса, циркаден ритъм, които влияят върху конвенционалните тестове (какъвто е серумния креатинин).

Друго важно предимство на по-новите биомаркери е по-ранното откриване на започващо остро бъбречно увреждане, но това касае пациенти в болнично заведение, при които се провеждат рискови за бъбреците интервенции. Не бива, обаче тези „модерни“ тестове да се абсолютизират! Най-важното в тяхната диагностична интерпретация е индивидуалния случай, клиничната картина и комбинацията с други лабораторни маркери. Често в практиката се е случвало да виждам напълно здрави хора, притеснени от факта, че техният серумен цистатин С е на горна-граница на нормата или леко повишен.

Причина за това може да бъдат състояния като статус на щитовидната жлеза, нива на кортизол, катаболни процеси в организма. Никой лабораторен показател не е самостоятелен абсолютен индикатор за болест. С профилактична цел, особено при здрави хора, е напълно достатъчно изследването на показателите, които вече споменах в отговора на предходния въпрос.

Вашият съвет към пациентите – как да запазят нормалната функция на бъбреците си за възможно най-дълго време?

Подходът към бъбречните болести се основава на общи принципи, но и на индивидуализиране на поведението във всеки конкретен случай. Затова бих си позволил да отговоря на този въпрос така. Бъбреците ни учат на търпение и благодарност. Те ни служат тихо, без шум и без претенции – и ние трябва да им отвръщаме със същото: грижа, внимание и превенция. Малките ежедневни навици днес могат да съхранят здравето ни утре. В крайна сметка превенцията винаги е по-лесна от лечението.

В лечението на бъбречните болести вие – пациентите сте по-важните участници, но то не е ваша работа – това е нашата работа, на медицинските специалисти. И ние сме длъжни да я вършим добре. Аз лично не бих се осмелил да поправям автомобила си сам. И не забравяйте: не е нужно непрекъснато да мислите за болести. Здравето е резултат от малките ежедневни навици, от отношението към околните и към самите нас, а не от тревогата. Живейте пълноценно – с търпение, внимание, благодарност и обич. Вярвайте в доброто… И от време на време – на това, което ви казват лекарите.

Доц. д-р Васил Василев, дм е началник на Клиниката по нефрология на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“. Той е ръководител и на Катедрата по нефрология към Медицински университет – София.
Специалист по нефрология. Преподава на студенти и специализиращи лекари, участва в провеждането на високоспециализирани курсове по нефрология.

Професионалните му интереси са в областта на клиничната нефрология, системни автоимунни заболявания с бъбречно засягане, водно-електролитните и киселинно-алкалните разстройства. Член е на Българското нефрологично дружество, Българска бъбречна асоциация.

Има защитена докторантура на тема тема: „Автоантитела срещу компоненти на комплемента при пациента с лупусна нефропатия“.

Автор е на множество публикации в някои от най-престижните международни медицински списания в областта на нефрологията.